Tipps für einen gelungenen medizinischen Entlassbrief

Die Arztbriefschreibung ist Routinearbeit – eigentlich! Doch es gibt einiges zu beachten.

Entlassbrief

Denn: Ein Entlassungsbrief ist ein wichtiges Kommunikationsinstrument zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Je detaillierter und inhaltsreicher der Brief über Grund, Dauer, Therapiemaßnahmen und Verlauf des Aufenthaltes berichtet, umso besser kann sich der Nachbehandler auf die weitere Behandlung des Patienten einstellen und zielgenaue diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen ergreifen. Auch mögliche Doppeltuntersuchungen können so vermieden werden. Trifft der Entlassbrief verspätet beim weiterbehandelnden Arzt ein, ist die nahtlose Patientenversorgung nicht in optimaler Form gewährleistet, der Therapieerfolg womöglich infrage gestellt, denn der dem Patienten bei Entlassung mitgegebene Kurzarztbrief enthält nur die allernötigsten und keine ausführlichen Informationen. Eine zeitnahe Abfassung des endgültigen Entlassungsberichtes ist daher sinnvoll.

Gleichzeitig dient der Entlassbrief als Falldokument, das entsprechend der gesetzlich vorgegebenen Aufzeichnungspflicht zur Patientenakte gehört. Das Dokument dient zur Fallvergütung, Klärung bei rechtlichen Fragen, bei der Erstellung von Gutachten, die im Nachgang ggf. von Versicherern angefordert werden, oder auch zur Qualitätssicherung.
Viele Patienten wissen nicht, dass sie das Recht auf die Aushändigung ihres Arztbriefes oder gar der kompletten Krankenakte haben (mehr dazu hier: http://www.u-schaecher.de/recht-des-patienten-auf-seine-krankenakte/ )

Der strukturierte Aufbau eines Entlassbriefes beinhaltet 10 Oberpunkte mit Basisinformationen:

1. Adressaten
Unmittelbarer Adressat ist in der Regel der Einweiser (meist Hausarzt oder Facharzt). Behandler, die für die Weiterbehandlung oder im Vorfeld wichtig sind, werden cc (nachrichtlich) gesetzt.

2. Patientendaten
Vor-, Nachname des Patienten, sein Geburtsdatum, seine Adresse und Aufenthaltsdauer in der Einrichtung sind grundlegende Eckdaten eingangs des Berichtes.

3. Diagnosen
Hauptdiagnosen und weitere während des Aufenthaltes erhobene Diagnosen werden mit entsprechenden ICD-Nummern aufgelistet.

4. Anamnese
Die Anamnese beschreibt die aktuelle Symptomatik, d. h. die Beschwerden des Patienten, die Grund zur stationären Aufnahme waren. Auch weitere Vorerkrankungen, Allergien oder Risikofaktoren, die im Zusammenhang mit dem Einweisungsgrund stehen, können hier einfließen.

5. Körperlicher Untersuchungsbefund
An dieser Stelle vor allem die pathologischen Befunde (z. B. Klopfschmerz über der Wirbelsäule; Giemen und Brummen über der Lunge) aufführen. Normalbefunde müssen nicht zwingend en détail (wie etwa Schleimhäute gut durchblutet) aufgeführt werden. Hier reicht es, “ansonsten unauffälliger körperlicher Aufnahmebefund” zu schreiben.

6. Diagnostische Maßnahmen
Die Ergebnisse der durchgeführten diagnostisch-therapeutischen Maßnahmen sind wichtige Informationsquellen, dazu gehören Befunde wie Labor, EKG, Sonografie, Röntgen, CT/MRT, fachärztliche Konsile usw.  Sie werden zusammenfassend notiert. Sind diese Befunde sehr ausführlich, ist auch die Wahl, sie als Anlage mitzusenden, eine gute Lösung. Dann reicht es unter dem jeweiligen Punkt “siehe Anlage” aufzuführen (aber dabei nach der Unterschriftenzeile den Zusatz “Anlage: CT-Befund, …” nicht vergessen!).

7. Therapie und klinischer Verlauf
In der Epikrise wird der Patientenfall zusammenfassend beschrieben. Wie für den gesamten Arztbrief gilt es auch hier, den Spagat zwischen notwendigen wichtigen Informationen und kurz und bündiger Abfassung zu meistern.

8. Therapieempfehlungen
Empfehlungen für die weitere ambulante Therapie sind für den Empfänger wichtig (z. B. Kontrolle der pathologischen Laborwerte oder des EKG).

9. Entlassmedikation
Der Medikamentenplan am Ende des Arztbriefes listet die Medikamentennamen (ggf. auch Wirkstoff), Dosis und Zeitpunkt der Verabreichung auf. Um nicht zu restriktiv zu wirken, können Zusätze, wie z. B. “selbstverständlich können auch andere bioäquivalente Präparate verabreicht werden”, eingefügt werden.

10. Unterschrift/en
Jede Korrespondenz hat einen Verfasser. Bei Arztberichten aus Kliniken ist der Diktant oft der Assistenzarzt. In vielen Instituten oder Krankenhäusern unterschreiben den Entlassbrief auch Oberarzt und Chefarzt, die das Dokument vor Versand noch einmal zur Korrektur vorgelegt bekommen und dann mitunterzeichnen. Die Unterzeichner übernehmen die Verantwortung für den Inhalt des Briefes – dies gilt vor allem, wenn nicht die versierte Arztschreibkraft den Brief tippt, sondern Spracherkennungssoftware benutzt wird.

Selbstverständlich erstellen auch ambulante Behandler Arztbriefe, die für eine Weiterbehandlung wichtige Informationen beinhalten (Muster Arztbrief ambulant).

Kurze, informative Briefe und qualifizierte Schreibkräfte beschleunigen die Arztbriefschreibung. Ein zuverlässiger Schreibdienst mit gut organisierten Prozessen sorgt im Idealfall dafür, dass die Briefe rechtzeitig zur Entlassung des Patienten fertig sind – das erspart dem Arzt die Erstellung eines vorläufigen Entlassbriefes und somit wertvolle Zeit für seine eigentliche Aufgabe, die Behandlung der Patienten.

Eine “Anleitung zum Schreiben von Arztbriefen” war vor Jahrzehnten einmal im Deutschen Ärzteblatt zu lesen: https://www.aerzteblatt.de/archiv/38732/Anleitung-zum-Schreiben-von-Arztbriefen Machen Sie sich selbst ein Bild :-))

PS: Aus Gründen der Lesbarkeit haben wir im Text die männliche Form gewählt, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf beide Geschlechter.