Arztbrief richtig schreiben – so geht’s: schnell, einfach, strukturiert

Tipps und Tricks

(Klinik­-)Ärzte und Psychotherapeuten stehen unter enormem Zeit- und Kostendruck. Sie tragen eine hohe Verantwortung und haben ein erhebliches Arbeitspensum zu bewältigen. Sie werden mit administrativen Tätigkeiten überhäuft und müssen zusätzlich Schreibarbeiten erledigen.

Arztbriefe, oft auf die lange Bank geschoben, sind grundlegende Dokumente für die Abrechnung mit den Kassen. Gleichzeitig sind sie wichtiges Werkzeug für die Nachbehandler des Patienten.

Bei der Berichterstattung ist neben Vollständigkeit, Prägnanz, Analogie des Informationsgehaltes und Handlungsaufforderung auch besondere Sorgfalt auf Orthografie, Grammatik, Stil und Sytnax zu legen. Sprachliche Fehler lassen Rückschlüsse auf die Akkuratesse des Behandlers/der Klinik zu und können zu einem Vertrauensverlust führen. Ärztliche Schriftstücke sind Spiegel der Qualität, die der Verfasser zum Ausdruck bringt und sie beeinflussen maßgeblich die Qualität der weiteren Behandlung.

Die Wahl beispielsweise des elektronischen Arztbriefes führt zu einer Zeitersparnis und schnelleren Kommunikation zwischen den Ärzten, vorausgesetzt, die Schriftstücke werden nach der Behandlung zeitnah und professionell erstellt.

Sinnvoll ist es daher, ein Grundgerüst mit Struktur zu anzulegen, das ist hilfreich und ermöglicht, im klinischen/fachärztlichen Alltag, schnell eine Routine zu entwickeln. Es empfiehlt sich ein klarer, knapper Stil, dabei sollten jedoch die Begründungen für eventuelle Medi­kamenten­umstellungen und therapeutische Maßnahmen ebenso wenig fehlen wie die Nennung pathologischer Befunde. Eine detaillierte Auflistung von Normalbefunden ist verzichtbar, hier reicht der Hinweis “Normalbefund/unauffälliger Befund”. Die Länge des Berichtes ist grundsätzlich abhängig von der Komplexität des Falles und sollte alle wichtigen Informationen enthalten – jeder Arztbrief ist individuell und Zeugnis der abgelaufenen Behandlung!

Ist der Brief fertig, wird er in der Regel vom zuständigen Ober- oder Chefarzt kontrolliert und unterschrieben. Weil das oft dauern kann, ist es Usus, am Entlasstag dem Hausarzt einen vorläufigen Brief zu übermitteln oder dem Patienten mitzugeben, um dessen reibungslose Weiterbehandlung zu gewährleisten.

Hilfreich sind bei der Erstellung von Arztbriefen selbstverständlich auch Textbausteine. Aber ACHTUNG: immer kontrollieren, d. h. individualisieren, sonst kann es peinlich werden!

Die Optik des Arztbriefes ist Geschmackssache, in der Regel existieren Vorgaben bezüglich Schriftart, Zeilenabständen, Block- oder Flattersatz, Fettdruck oder Unterstreichungen von Überschriften.

Aufbau und Anleitung für den Arztbrief

Adressat
Der Arztbrief sollte an den unmittelbar weiterbehandelnden Arzt gerichtet sein: Hausarzt, Psychotherapeut, Reha-Klinik, Facharzt, ggf. auch nachrichtlich an den Einweiser, falls nicht identisch mit Hausarzt.

Patientendaten sowie Aufnahmenummer
In diesen Block sind vollständiger Name, Geburtsdatum, Anschrift, ggf. Aufnahmenummer (Klinik) sowie Dauer des Aufenthaltes einzugeben.

Einleitungssatz
In die Einleitung gehören das aktuelle Datum und der Ort der Erstellung, eine Anrede an den Weiterbehandler, Name, ggf. Geburtsdatum und Wohnort des Patienten sowie eine kurze Erklärung über die Aufenthaltsdauer auf der jeweiligen Station.

Diagnosen
Zu Beginn wird die zur Aufnahme führende Hauptdiagnose aufgeführt, nachfolgend andere Nebendiagnosen in absteigender Relevanz auf (möglichst mit dem Zusatz der ICD-10-Nummern). Auch wichtige operative Eingriffe können hier kurz genannt werden.

Anamnese
Die Anamneseerhebung ist wichtiges Grundelement, um die Krankheitsgeschichte des Patienten abzubilden. Die Anamnese gliedert sich in folgende Unterpunkte:

  • aktueller Vorstellungsanlass, Symptome und Beschwerden
  • zeitliche Entwicklung der Symptome und Diagnosen in der Vergangenheit
  • Medikamenteneinnahme, Suchtmittelanamnese
  • Familien-, Berufs- und Sozialanamnese

Körperlicher Untersuchungsbefund inkl. neurologischem Befund
Der körperliche Aufnahmebefund sollte die Pathologika enthalten sowie

  • Hinweise zum Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten
  • Vitalparameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur, Sauerstoffsättigung, Blutzucker usw.)
  • Befunde wichtiger Organsysteme (Haut, Herz, Lunge, Abdomen, Gefäßstatus, Bewegungsapparat und neurologische Untersuchung).

Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen
Alle wichtigen erhobenen Befunde (EKG, Sonografie, Röntgen, Labor, CT/MRT, Testdiagnostik), die während der Behandlung erfolgten, werden unter diesem Punkt in chronologischer Reihenfolge aufgelistet.

Therapie und Verlauf/Epikrise
Dieser Part fasst den Patientenfall erklärend und beurteilend im Arztbrief zusammen, d. h. führt

  • die Hauptdiagnose, die zur Aufnahme führte auf und
  • die daraus resultierenden Untersuchungen und Ergebnisse, letztendlich
  • die Therapiemaßnahmen und Ergebnisse sowie
  • die Erläuterung neu angesetzter Therapieverfahren, Medikamentenumstellungen, Besonderheiten
  • die Prognose bzw. das weitere Procedere

Medikation bei Entlassung
Die Medikamente zum Entlassungszeitpunkt sind wichtig für die Nachbehandler, deshalb sollten sie möglichst

  • Medikamentenbezeichnung, Wirkstoff, Darreichungsform, Dosis, Einnahmeschema
    Beispiel: Bisoprolol 2,5 mg (Bisoprololfumarat) Tabl. 1-0-1

umfassen.

Therapieempfehlung
Hier werden die Empfehlungen notiert, wie z. B. “Fortführung der Physiotherapie, Nikotinkarenz” etc.

Briefende
Der Arztbrief endet mit einem kurzen “kollegialen” Gruß, der Unterschrift der/des Behandler/s sowie Namen und Fachbezeichnungen.

Hier geht es zu einem Muster Arztbrief ambulant
Hier finden Sie ein Muster Arztbrief stationär

Zum Schluss kurz noch etwas zu uns:

Seit über drei Jahrzehnten ar­beiten mein Team und ich u. a. als medizinische Schreibkräfte mit Finger­spitzengefühl und Köpfchen, merken schon anhand der Diktatqualität, der Versprecher, der Konstruktion der Sätze und der Widersprüche, wie ausge­powert mancher Arzt oder Therapeut ist.

Arztbrief erstellen                                                                                   www.jost-fotografie.de

Intelligentes Sparen und die Konzentration auf die Kernkompetenzen ga­rantieren wirtschaftliches, effizientes Arbeiten und sichern die Wettbe­werbsfähigkeit des Wirtschaftsunternehmens „Gesundheitszentrum“ oder der „Praxis“. Selbst bei starren Vorgaben und ebenso rigi­den Strukturen lassen sich Lösungen erarbeiten, die zu einer Entlastung der Behandler führen. Kommunikation, Prozessoptimierung und Outsourcing sind schon lange keine Zauberworte mehr. Wichtig ist der richtige Partner, der mit Fachkom­petenz, Flexibilität, Professionali­tät, Qualität, Praxisorientierung und Service punktet und für sicht- und fühlbare Entspannung sorgt: zum Beispiel das Team von “Le Bureau” 🙂

Geht’s den Behandlern gut, geht’s auch den Patienten gleich besser.